[양식 제15호]

사 망(호주승계) 신 고 서

년□□월□□일

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 사 망 자	본□적							호□□□주 및 관 계	의
	주□소							세 대 주 및 관 계	의
	성□명		한글			한자		주민등록번호
	사 망 일 시			년□월□일□시□분 (□자택, □병원, □기타)에서 사망
	사 망 장 소
□기타사항
□ 호□주 승계인		본□적
		성□명	한글			한자		전호주와의 관계
□신 □고 □인		성□명	서명(인)		주민등록번호			자□격
		주□소						전□화

※ 다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.

□발병(사고발생)당시 직업
□사망원인진단자			□의사 □한의사 □기타			□혼인상태				□미혼 □배우자 있음 □이혼 □사별
□사망자의 최종졸업학교			□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학 이상
□사 망 종 류			□질병 □교통사고 □자살 □추락사고 □익사사고 □타살 □기타
⑩사고발생장소					⑪사고내용
⑫ 사망원인(사망진단서 참조)							⑬발병(사고발생)부터 사망까지 기간
□	직접사인						→
□	□의 원인						→
□	□의 원인						→
□	□의 원인						→

※ 아래 사항은 신고인이 기재하지 않습니다.

읍면동접수		세대별주민 등록표정리	월□□일 (인)	본적지접수		호□적□부 정□□□리	월□□일 (인)
		개인별주민 등록표정리	월□□일 (인)			병□□□적 정□□□리	월□□일 (인)
		주민등록증 회□□□수	월□□일 (인)			주민등록지 통□□□보	월□□일 (인)
		본 적 지 송□□□부	월□□일 (인)			인구동태 신고서송부	월□□일 (인)

작  성  방  법

．신고서는 2부를 작성, 제출하여야 합니다.

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．사망신고서에는 진단서 또는 검안서를 첨부하여야 하며, 부득이한 사유로 첨부하지 못할 때에는 그 이유를 기타 사항란에 기재하고 사망사실을 알고 있는 자의 사망증명서를 첨부하여야 합니다(사망증명서 별도 비치).

□란에서 사망일시는 24시각제로 기재합니다.

□(예＞오후 2시 30분→14시 30분, 밤 12시 30분→다음날 0시 30분)

□ 자택은 사망장소가 사망자의 집이거나 부모·친적의 집을 포함하며

□ 병원은 사망자의 건강상태를 점검해 볼 수 있는 병원, 의원, 보건소 등이 해당되고

□ 기타는 비행기, 선박, 기차, 승용차 안이거나 길거리 또는 자택이나 병원에 해당하지 않는 자선단체에서 운영하는 집단거주 건물도 포함합니다.

□란 기타 사항에는 다음과 같은 내용을 기재합니다.

가. 호주승계인이 전호주와 호적을 달리하는 경우 그 취지

나. 선순위의 호주승계인이 호주승계권을 포기한 경우 그 취지 및 포기자의 성명, 본적

다. 기타 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항

□란은 호주승계인이 전호주의 사망신고와 호주승계신고를 동시에 할 때에만 기재합니다.

□란에서 자격은 동거하는 친족, 호주, 비동거 친족, 동거자, 사망장소를 관리하는 자 등 해당 자격을 기재하고 호주승계를 동시에 신고할 경우에는 □호주승계인□이라 기재합니다.

□란은 사망의 원인이 되는 질병 또는 사고가 발생한 때의 직업을 구체적으로 기재합니다.

１잘못된 기재의 예＞회사원, 공무원, 사업, 운수업

１올바른 기재의 예＞	○○회사 영업부 판촉사업, 건축목공, ○○구청 건축허가 업무담당

□란은 교육부장관이 인정하는 모든 정규교육기관을 기준으로 기재하되 각급 학교의 재학 또는 중퇴자는 졸업한 최종학교의 해당번호에 ○표시를 합니다.

□(예＞대학교 3학년 중퇴→□ 고등학교에 ○표시)

□란은 사망진단서 또는 사체검안서 등에 기재된 내용과 동일하게 기재하되, 기타의 그 내용을 구체적으로 기재합니다.

, ⑪란은 사고로 사망할 경우 사고발생장소 및 사고내용을 구체적으로 기재합니다.

⑫란은 사망진단서 또는 사체검안서 등에 기재된 내용과 동일하게 기재합니다.

-잘못된 기재의 예 : 심장마비, 호흡정지, 심폐정지, 심부전, 호흡부전, 노쇠와 같은 사망형태나 유형

□직접사인이란 직접 죽음의 원인이 된 합병증, 질병, 손상

□는 □직접사인에 이르게 한 일련의 병적상태를 일으킨 질병과 손상

□는 □에 이르게 한 일련의 병적상태를 일으킨 질병과 손상

□는 □에 이르게 한 일련의 병적상태를 일으킨 질병과 손상