[별지 제13호서식］<개정 2003.1.29.>                                                                                            (앞쪽)

국민건강보험법시행규칙 별지

			처리기간
장제비지급청구서
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	②가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
							-															-								1	2
④ 사망일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. . .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
국민건강보험법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 장제비의 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 사망자와의 관계 : 사망자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 의료기관이 발행한 사망진단서․사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본 그밖에 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부(공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 이를 생략할 수 있습니다)

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                              297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

장제비지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 사망자의 사망당시 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)를 기재합니다.

②～③ : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주) 및 사망자의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를

기재합니다.

④     : 사망 년․월․일을 기재합니다. ( 예시 : 사망일이 2000년 7월 1일인 경우 → 2000. 7. 1. )

⑤     :  해당번호에 ○표를 합니다.

⑥     : 사망의 원인이 된 상병명을 기재합니다.(예시 : 심장마비, 뇌출혈 등)

⑦     : 사고사일 경우에 한하여 언제, 어디서, 어떻게 사고를 당하였는지 사고경위를 구체적으로 기재합니다.

⑧～⑩ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주와 사망자와의 관계, 예금주의 주민등록번호를 정확히

기재합니다.

* 예금주는 장제를 행한 사람이어야 합니다.

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

*  ⑪ : 가입자와 예금주가 다를 경우에만 기재하기 바랍니다.