[별지 제2호서식]	(앞 쪽)
제 호	처리기간
죽은 태아	□매장 □화장	신고서	즉시
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
부(모)	성 명		주민등록번호	-
주 소		전화번호
사 산 장 소		임신주수
사산 연월일		사산사유
매장 또는 화 장 장 소
신고인	성 명		주민등록번호	-	사산자(죽은 태아)와의관계
주 소		전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장)신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
제 호
죽은 태아	□매장 □화장	신고증명서
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
죽은 태아	임신주수		사산사유		사산연월일
신고인	성 명		주민등록 번 호	-	사산자(죽은 태아)와의관계
주 소		전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. 년 월 일 시ㆍ도지사, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 ꃡ
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				시ㆍ도, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
	신고서작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고증명서 발급	◀				관리대장 및 신고증명서 작성