[별지 제4호 서식]

거창사랑상품권 가맹점 지정 신청서

신청인

상     호

업 종 및  취 급 품 목

대 표 자

생 년 월 일

성       별

( 남, 여 )

사 업 자

등록번호

전화번호 :

(휴대폰 :                     )

사 업 소 소 재 지

주     소

「거창군 거창사랑 상품권 관리 및 운영 조례」 제4조에 따라

거창사랑 상품권 가맹점 지정을 신청합니다.

년      월      일

신 청 인 :               (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 거창사랑 상품권의 가맹점   지정 및 환전거래 시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용하는

데에 동의함.

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

거창군수 귀하

구비서류

1. 사업자 등록증 사본 1부

2. 거래은행 통장사본 1부