【서식2】

개인정보 제공 동의서

○성명:	○생년월일:	○휴대전화:
○주소:

상기 본인은 거창군이 「개인정보보호법」제15조 제1항 내지 제2항 규정에 따라 다음과 같은 목적으로 개인정보자료를 수집하는데 동의합니다.

①제공받는 자(기관)	거창군
②이용 목적	거창 지역여행 프로그램 사업 운영
③제공 항목	이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호,
④개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 1년간
⑤고유식별 및 민감 정보 처리에 동의	□동의함 □동의하지 않음
⑥귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 할 경우 불이익이(접수 제외 등) 있을 수 있습니다.

2024.  .   .

성명 :          (서명 또는 인)

거창군수 귀하

【개인정보자료 제공 동의 시 기재요령】

①개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

②제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를 확인합니다.